飛行の経過
　ＪＡ４１４７は、平成１０年９月２４日、慣熟飛行のため、茨城県稲敷郡阿見町の阿見飛行場で場周経路を飛行し、離着陸を行う予定であった。

　（１）　同機が離陸するまでの状況は、阿見飛行場管理事務所の職員によれば、概略次のとおりであった。
　機長は、当日１５時１０分ごろ、阿見飛行場管理事務所の職員に、場周経路のみの飛行を行い、離着陸を２〜３回実施する旨を伝えるとともに、機体を格納庫から出すよう依頼した。
　同職員は、機長に霞ヶ浦飛行場の１５時００分の定時航空気象実況通報値（METAR）を示し、また、「現在、霞ヶ浦飛行場は有視界気象状態ではあるが雲底８００ｆｔ及びそれ以下の低い高度に雲があり、その雲が、阿見飛行場の場周経路（気圧高度８００ｆｔ）にかかる可能性があると思われるので、十分注意するよう。」助言した。
　同機の離陸前の燃料搭載量は、９月１９日に満タンに燃料搭載後、事故前日までの飛行時間に相当する使用量を差し引くと、約４時間３０分飛行可能な量であった。
　同機は、機長のみが搭乗し、１５時４３分ごろ阿見飛行場の滑走路０９から離陸した。その後同機は場周経路には入らず、機体は見えなくなった。 　

　（２）　その後の経過は、阿見飛行場内のあみフライトサービス（以下「フライトサービス」という。）、百里進入管制所（以下「百里レーダー」という。）及び霞ヶ浦タワーによれば、概略次のとおりであった。
　１５時４８分ごろ、フライトサービスは、同機から「雲が低く、北に飛んで雲の上に出てしまった。百里レーダーの周波数を知らせよ。」の旨を受信し、フライトサービスは、同機に「百里レーダーの周波数は１２０.１ＭＨｚ」の旨を送信した。
　１５時４９分、百里レーダーは、同機から「阿見飛行場から離陸したが、雲の上に出てしまった。今から阿見飛行場に帰りたいが、雲の切れ間が見えない、レーダー誘導をお願いしたい。」の旨を受信した。百里レーダーは、同機を識別するため「JA4147 SQUAWK 1200 AND IDENT.」と、トランスポンダー操作を要求したが、機長から、「英語ではなく、日本語で送信して欲しい。」との要求があった。百里レーダーは、以後、日本語により送信を行ったが、同機からのトランスポンダーのアイデントの応答はなかった。また、同機からの機位通報が不正確であったため、百里レーダーは、同機を補足することに手間どった。
　１６時００分になって、百里レーダーは、同機が百里飛行場の東約４ｎｍ付近を飛行しているのを確認できた。
　１６時０５分、百里レーダーは、北進している同機に、西に向けて飛行するよう助言した。その後同機は、百里飛行場の北北東約１５ｎｍ付近で西に向かった。　
　１６時０８分、百里レーダーは、同機に「このまま阿見に着陸できない場合はどうしたいか、そちらの意志をお伝えください。」の旨を送信し、同機から、「どうすれば良いかわかりません。」の旨を受信した。
　１６時１０分ごろ、フライトサービスは、同機から「雲の上を飛行している、どうすれば良いか。」の旨を受信し、フライトサービスは、「東京方面は天候が良いので、守谷方面に飛行してはどうか。」の旨を送信した。
　その後、同機は、百里レーダーの助言を受けながら高度４,０００〜６,０００ｆｔで飛行し、南進した。
　１６時２１分から同２４分の間、百里レーダーは、同機が成田ターミナルコントロールエリアに近づいたため、同機に対し成田ＴＣＡと交信するよう再三送信したが、応答はなかった。
　成田ＴＣＡは、百里レーダーから連絡を受け、同機と交信を試みたが応答はなく、その後、霞ヶ浦タワーに、同機が高度を下げつつ北側から霞ヶ浦管制圏に進入しつつあることを連絡した。
　１６時２８分から、霞ヶ浦タワーは、日本語で同機の呼び出しを開始したが、同機からの応答はなかった。
　１６時４６分、霞ヶ浦タワーは、同機からの呼び込みを受信し、日本語で通信設定を試みたが、機長は「声が小さくて聞こえません。」等と応答するのみで、同機と満足に通信設定が出来ないため、百里レーダーから送られてくる同機の位置、高度、飛行方向、障害物情報を霞ヶ浦タワーが使用しているすべての周波数（３波）を利用して同時送信を続けた。
　１６時４９分及び同５１分の２回、霞ヶ浦タワーは、同機が霞ヶ浦飛行場上空を高度約４００ｆｔで北東から南の方向へ飛行し、雲の中に消えたのを視認した。
　１６時５１分、霞ヶ浦タワーは、同機に霞ヶ浦飛行場への着陸の意向を確認したが、応答はなかった。１６時５５分、霞ヶ浦タワーは、同機から初めて「感度良好。」との応答を受信した。
　同タワーはその後も同機と交信を続け、「貴機の現在位置は阿見ＶＯＲから１０マイルウエストです。」等と送信したが、同機からは「１０マイルウエストってどちらになりますか。」等と、タワーからの送信内容をほとんど理解していないような応答があった。
　１７時００分以降も、霞ヶ浦タワーは、同機に呼びかけ続けたが、同機からの応答はなくなった。
　１７時００分ごろ、フライトサービスは、同機から「阿見飛行場の使用滑走路は０９か２７どちらか。」の問い合わせを受信し、同機に「使用滑走路０９。」と送信した。
　霞ヶ浦タワーは１７時０２分、霞ヶ浦飛行場の気象状況が計器飛行状態になったため、その旨を放送した。
　１７時０４分、阿見飛行場の北西２ｎｍで、百里レーダーのレーダー画面から同機の機影が消えた。

　（３）　事故発生地点の北約３.５ｋｍの霞ヶ浦湖畔にいた目撃者Ａによれば、概略次のとおりであった。　
　土浦市田村町の霞ヶ浦湖畔を散歩中、１７時０５分ごろ、対岸のマリーナ方面から軽飛行機が高度を下げながら右旋回するのが見えた。同機は、３０〜４０ｍの高度で自分の目の前を高速で崎浜方面に飛行し、その後、高度を若干上げ、左に旋回し、雲が一番多いところに入り機影が見えなくなった。間もなく大きな衝撃音が聞こえたので、同機が墜落したのではないかと思って、霞ヶ浦方向を見たが、雲が低く垂れ込めていたため何も見えなかった。

　（４）　事故発生地点の南西約１.４ｋｍの霞ヶ浦湖畔にいた目撃者Ｂ及びＣによれば、概略次のとおり であった。　
　阿見町大室の船溜まり近くの堤防の上を散歩中、１７時０５分ごろ、バーンという大きな音がしたので霞ヶ浦方向に目をやると、約１ｋｍの水面に水しぶきが上がるのがかすかに見えた。そこの水面に三角の黒い物体が浮いていたが、２〜３分間で水中に沈んでいった。その時の天候は、曇っていて雲が低く垂れ込め、普通４ｋｍ先に見える対岸も見えなかった。

　（５）　阿見飛行場の関係者によれば、概略次のとおりであった。　
　１７時００分ごろ、同機と思われる航空機が阿見飛行場付近を低空で通過するエンジン音が聞こえたが、機影は見えなかった。１７時０５分ごろ、霞ヶ浦に機体が墜落したと思われる衝撃音を聞いた。

　９月２４日１７時２６分ごろから、同機の捜索救難活動が実施され、９月２７日１１時５８分ごろ、霞ヶ浦の湖底に覆没していた機体が引き上げられ、機長の死亡が確認された。　
　事故発生地点は、茨城県稲敷郡阿見町掛馬の湖岸から約１.５ｋｍの霞ヶ浦湖面で、事故発生時刻は、１７時０５分ごろであった。
　（付図１及び写真１，２参照＝省略） 　

気象に関する情報
　天気概況等　
　（１）　事故当日１１時に水戸地方気象台が発表した茨城県地方の天気概況は、次のとおりであった。
　前線が関東から中部地方を通って西日本に延びています。一方、日本の東海上には高気圧があって本州付近に張り出しています。
　関東北部の山沿いは、昼過ぎまで晴れますが、前線の影響で次第に曇る見込みです。
　（２）　事故当日１２時４５分、水戸地方気象台は、茨城県南部に雷及び濃霧注意報を発表した。その内容は、次のとおりであった。
　大気の状態が不安定になっています。このため、茨城県南部ではこれから夕方にかけて、所々で雷雨となる恐れがありますので、落雷、降ひょう、突風などに十分注意してください。
　又、引き続き茨城県では霧の発生しやすい状態となっています。このため、明日朝にかけて所々で濃霧となり、見通しが陸上で１００ｍ以下、海上で５００ｍ以下となる所がありますので、船舶や交通機関は十分注意してください。
　（付図２、３参照＝省略）

　事故発生地点の西５ｋｍに位置する霞ヶ浦飛行場の事故関連時間帯の航空気象観測値は、次のとおりであった。　
　15:00　風向 080゜、風速 11kt、視程 12km、天気　- 、
　　　　　　2/8 層雲 600ft、4/8 積雲 800ft、6/8 積雲 1,500ft、気温 23.5℃、露天温度 21.5℃、QNH 30.10inHg
　16:00　風向 070゜、風速 9kt、視程 9km、天気　- 、
　　　　　　2/8 層雲 500ft、4/8 積雲 800ft、7/8 積雲 1,500ft、気温 22.8℃、露天温度 21.5℃、QNH 30.10inHg
　17:00　風向 050゜、風速 6kt、視程 8km、天気　- 、
　　　　　　4/8 層雲 500ft、7/8 積雲 800ft、7/8 積雲 1,500ft、気温 22.4℃、露天温度 21.4℃、QNH 30.10inHg

　事故発生地点の北東約２０ｋｍに位置する百里飛行場の事故関連時間帯の航空気象観測値は、次の とおりであった。　
　15:00　風向 070゜、風速 10kt、視程 9km、天気 弱いしゅう雨、
　　　　　　1/8 層雲 500ft、8/8 層雲 700ft、気温 21.5℃、露天温度 21.0℃、QNH 30.11inHg
　16:00　風向 070゜、風速 7kt、視程 4.5km、天気 弱いしゅう雨　もや、
　　　　　　2/8 層雲 300ft、5/8 層雲 400ft、8/8 層雲 600ft、気温 21.0℃、露天温度 21.0℃、QNH 30.10inHg
　17:00　風向 030゜、風速 6kt、視程 2km、天気 弱い霧雨　もや、
　　　　　　5/8 層雲 200ft、8/8 層雲 300ft、気温 20.5℃、露天温度 20.5℃、QNH 30.11inHg

　事故発生地点の南西約３５ｋｍに位置する下総飛行場の事故関連時間帯の定時航空気象観測値 （METAR）は、次のとおりであった。
　15:00　風向 210゜、風速 11/22kt、視程 10km以上、天気　- 、
　　　　　　3/8 積雲 2,000ft、1/8 塔状積雲 2,000ft、BKN 不明 20,000ft、気温 29℃、露天温度 23℃、QNH 30.08inHg
　　　　　　備考：塔状積雲　東及び北西
　16:00　風向 200゜、風速 12kt、視程 10km以上、天気　- 、
　　　　　　3/8 積雲 2,000ft、1/8 塔状積雲 2,000ft、BKN 不明 20,000ft、気温 28℃、露天温度 23℃、QNH 30.09inHg
　　　　　　備考：塔状積雲　南東及び北西
　17:00　風向 200゜、風速 8kt、視程 10km以上、天気　- 、
　　　　　　3/8 積雲 2,000ft、BKN 不明 20,000ft、気温 27℃、露天温度 23℃、QNH 30.09inHg

　事故発生地点の北約３.５ｋｍ付近の湖岸を散歩していた目撃者Ａによれば、事故発生時の事故 発生地点付近の気象は、次のとおりであった。
　天気　曇り、風向　東、風速　約 ２m/s、視程　１〜２ｋｍ、雲底の高さ　約１００ｍ

解　析
　◆　機長は、適法な航空従事者技能証明及び有効な航空身体検査証明並びに適法な無線従事者免許を有していた。
　◆　同機は、有効な耐空証明を有して、所定の整備及び点検が行われていた。　
　◆　調査結果から、同機は事故発生まで異常はなかったものと推定される。
　◆　２.７に述べた気象に関する情報から、同機の離陸から事故に至るまでの間の気象は、概略次のとおりであり、次第に悪化していったものと推定される。
　（１）　同機が離陸したころの阿見飛行場の気象については、関連時間帯の霞ヶ浦飛行場の観測値から見て、場周経路高度以下の低い雲があった可能性がある。
　（２）　霞ヶ浦飛行場及び百里飛行場の観測値から、同機が雲上に出て飛行していた当時、これら飛行場付近では雲量が増すとともに雲底の高さが下がり、気象状況が悪化していったものと推定される。
　（３）　１７時ごろには、霞ヶ浦飛行場の観測値で、最下層の雲が「４／８　５００ｆｔ」、雲底８００ｆｔの雲が雲量「６／８」、視程が８ｋｍとなっており、同飛行場周辺は、計器気象状態になっていたものと推定される。
　このころ、事故発生地点付近では、目撃者の口述から、雲底の高さが約１００ｍ、視程が１〜２ｋｍと気象状況は悪かったものと推定される。
　◆　２.１に述べた飛行経過から、同機は、阿見飛行場で離着陸のみを実施する予定で離陸したが、雲上に出たため機位を失い、以後、迷走に近い飛行をしながらも、離陸約１時間後の１６時５０分ごろには霞ヶ浦飛行場付近に到達していたものと推定される。
　◆　１７時００分ごろ、フライトサービスが同機から阿見飛行場の使用滑走路方向を確認する送信を受信した。このことから、機長はフライトサービスから東京方面は天気が良いので、守谷方面に飛行してはどうかとの情報を得ていたものの守谷方向に向かわず、同飛行場に着陸する意図であったものと考えられる。
　◆　目撃者の口述及び機体の破損状況から、同機は、気象状態が悪かった霞ヶ浦湖上を低高度で雲に出入りしながら飛行中、湖面に衝突し、覆没したものと推定される。
　このことについては、機長が高度判断を誤ったか、あるいは同機の飛行姿勢を維持できなかった可能性が考えられる。　
　◆　同機が飛行場に安全に着陸できなかったことには、機長の気象判断が不適切であり、また、機長が航空交通管制機関との交信を十分に行えず、気象状況の良い場所まで飛行しなかったことが関与したものと考えられる。

原　因
　本事故は、同機が、低高度で雲に出入りしながら飛行中、湖面に衝突し、覆没したことによるものと推定される。このことには、機長の気象判断が不適切であり、また、機長が航空交通管制機関との交信を十分に行えず、気象状況の良い場所まで飛行しなかったことが関与したものと考えられる。

参考事項
　本事故に関し、運輸省航空局は、平成１０年１０月７日、小型航空機所有者・使用者に対し、技術部長通達「小型機の安全確保について（空航７６５号、空乗第２１２号）」を発し、気象情報、航空情報等の確実な把握等、出発前の確認を確実に行うこと、気象や飛行方式に関するルールを守ること等、安全運航の確保について周知徹底を図った。　

公表年月日／報告書番号
　平成１１年３月２６日　航空事故調査報告書　９９−２