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紹介者名または　賛助会員主会員名 　 　 賛助会員 　
氏　名 フリガナ(倍角) 　氏　 　
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氏　名 　氏　 　
　 名　 　
英語表記(倍角) 　
年齢/生年月日 　 　
居住地住所 郵便番号 　
住　所 　
建物名称 　
メールアドレス 　
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(ハイフォン不要)		 携　帯 　
固　定 　
ＦＡＸ 　
 
勤務地/所属先 郵便番号 　
住　所 　
名　称 　
所　属 　
連絡先又は電話番号 　
 
郵便物希望お届け先 　居住地 　　　　勤務先
 
航空来歴 ライセンス初期取得日 　
ライセンス種類 　
飛行時間 　　 Ｈ
機体所有 登録記号　
　型　式　　
活動地域 　
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証明用写真をお送りください－＞
 30ｍｍ×30ｍｍ
　　 （縦横同一　約200pix-200pix jpg）
　　 こちらへお送りください　＝＞
   
 

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